Formulario de preconsulta

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CUESTIONARIO PRE-CONSULTA Medicina Integrativa y Funcional

La información que compartas es confidencial y nos ayudará a comprender mejor tu salud para ofrecerte una evaluación personalizada.

1. Información General

General Information

2. Motivo de Consulta

Reason for Consultation

3. Medicamentos y Suplementos

Medications and Supplements

(Nombre – dosis – desde cuándo) / (Name – dose – since when)
Nombre – dosis – desde cuándo

4. Sueño

5. Alimentación

6. Actividad Física

Coloca el numero de horas que consideras que pasas sentado al dia. / Enter the number of hours you think you spend sitting down each day.

7. Estrés y Bienestar Emocional

Valor seleccionado: 0

8. Exposición Ambiental /

Environmental Exposure

¿Has estado expuesto a? / Have you been exposed to:

9. Objetivos de Salud /

Health Goals

10. Compromiso con tu salud 

Commitment to Your Health

Valor seleccionado: 0

Si tienes estudios médicos o laboratorios, por favor enviar al email dr.lunavital@gmail.com

 

If you have medical studies or laboratory results, please send them to the email address dr.lunavital@gmail.com